הקשר בין אמון בארגון להתנהגות בטיחותית

תרבות של אמון

אמון הוא המרכיב החשוב ביותר בתהליך בניית תרבות בטיחות מצוינת. ללא אווירה של אמון בין עובדים למנהלים בארגון, תרבות הבטיחות תמיד תסבול מקשיים, והתוצאה בסופו של דבר לא תאפשר ירידה בכמות ובחומרת התאונות. על מנת שמנהלים ועובדים יחשבו ויטמיעו את גישת "אפס תאונות", ההנהלה חייבת לתת תשומת לב ניהולית לתהליך בנייה ושימור של אמון.

התנהגות בטיחותית ואמון

תרבות הבטיחות היא הגורם המשפיע ביותר על התנהגות העובדים בעבודה. אמנם ישנם גורמים אישיים, כמו החינוך שהעובד הגיע איתו מהבית, הידע, הניסיון, והמצב האישי, אבל גם העובד הבטיחותי ביותר מושפע מההתנהגות של המנהלים שלו והעובדים סביבו. לדוגמה, קבלן עבודות בניה שמגיע לארגון עם סטנדרטים גבוהים מאוד לבטיחות, לצורך העניין "אינטל", יתאים את עצמו במהירות לתרבות העבודה הנהוגה במקום. אחרת הוא לא ישרוד שם. אותו קבלן, עם אותם עובדים, יעבוד בארגון לא מסודר, שאין בו תרבות בטיחות חזקה, יאמץ את הרגלי המקום, ורמת הבטיחות שלו תרד. אותם עובדים יתנהגו אחרת לגמרי, כמו בפתגם: "ברומא התנהג כרומאי". מאחר והתנהגות העובדים מושפעת מאוד מהתרבות הבטיחותית, לרמת האמון בין העובדים וההנהלה השפעה עמוקה על התנהגות העובדים. כאשר שורר חוסר אמון, והעובדים אינם מרגישים שההנהלה דואגת לבטיחותם האישית, עובדים ייקחו יותר סיכונים, ויתנהגו בצורה לא בטיחותית.

מהו אמון

בביקור בגן שעשועים עם חברים נתקלנו במפגע בטיחותי, שלט שעמד ליפול. החבר שהיה איתנו סילק בעצמו את המפגע, וכלל לא טרח לדווח לעירייה על המפגע. מדוע לא תתקשר לדווח? אין טעם, הוא אמר. זוהי דוגמה בולטת לחוסר אמון בין האזרחים לעירייה. אני בטוח שנציג העירייה היה שמח לקבל דיווח על המפגע, כדי שיוכל לטפל בו. אבל אזרחים קבלו את הרושם שלאף אחד לא אכפת בעירייה, ולכן הפסיקו לדווח. דבר דומה קורה במפעלים. עובדים מדלגים מעל מפגעים, או מבצעים משימה בצורה לא נוחה ואף מסוכנת, ולא דורשים מההנהלה לתקן את המפגע או לשפר את תהליך העבודה. כששואלים אותם מדוע הם לא פונים להנהלה, התשובות חוזרות על עצמן:" 100 פעמים דיווחנו על זה, לא קרה כלום", או "זה לא מעניין אותם". בשיחות עם המנהלים באותם ארגונים, כמובן שאין אף מנהל שיסכים. התגובות הן בדרך כלל "לא דיווחו לי על שום תקלה", "זה ידוע וזה מטופל", או במקרים אחרים, פחות טובים – "זה סתם קיטורים של עובד שלא רוצה לעבוד".  כמובן שאין כאן צד שמשקר בכוונה. כל אחד אומר את האמת שלו, אך יש כאן סתימה בתהליכי התקשורת. כדי לבנות תהליך של אמון בארגון, צריך להתחיל מתקשורת טובה. בהמשך צריך לבנות תהליך שמשפר את מעורבות העובדים ומחזק את הערבות ההדדית בארגון.

פתיחת סתימות בצנרת התקשורת

בראש כל ארגון, קטן או גדול, נמצא מנהל, שיודע מעט מאוד מכל מה שקורה בארגון. העובדים מתחתיו, חלקם חושבים שהוא יודע הכל, ולכן אין צורך ליידע אותו, וחלקם באופן מודע מחזיקים אצלם חלק מהמידע, ולא מעבירים אותו למעלה. לכן, כדי להתמודד עם תופעות של חוסר אמון בארגון הנובעים מתקשורת לקויה, צריך קודם כל לבנות או לשפר את צינורות התקשורת בארגון. גם זרימת המידע מההנהלה לעובדים נעצרת או משובשת, ולא תמיד העובדים מודעים לסדרי העדיפויות. במקרים כאלו ארגונים נעזרים פעמים רבות ביועצים ארגוניים, שמשמשים כאינסטלטורים, שתפקידם לפתוח סתימות בצנרת התקשורת הארגונית, או לבנות צינורות חדשים, בין ההנהלה לעובדים או בין גורמים שונים בארגון.  צינורות אלו עשויים להבנות באמצעות סיורי מנהלים, פורומים, צוותי שיפור, או באמצעות מערכות מידע שתומכות בתהליך. סתימות בצינורות הן תסמינים של קשיים בתקשורת הבין אישית, או של תהליכי עבודה חסרים או לא אפקטיביים. לדוגמה, עובד שחושש להעיר את תשומת ליבו של המנהל הישיר שלו לסיכון בטיחותי, בגלל תקשורת בין אישית לקויה של המנהל, או בגלל יחסי עבודה לא טובים בניהם. תהליך עבודה שאינו ברור וחד משמעי, עשוי להוביל גם לבעיות תקשורת, כאשר לצדדים המעורבים בתהליך של ציפיות שונות לאופן ביצוע התהליך.

כלים לבניית אמון

אמון נבנה לאורך זמן, והוא דורש השקעה ותחזוקה. המרכיבים החשובים ביותר הם שקיפות, תקשורת פתוחה, דוגמה אישית, וערבות הדדית. אמנם כל ארגון מגדיר לעצמו את המרכיבים החשובים עבורו בתרבות הארגונית, אך הכלים דומים בכל מקום. על מנת לטפח שקיפות, מומלץ לבנות תהליכים בהם שותפים העובדים והמנהלים מהדרגים השונים, כאשר הדגש בתהליך הוא על המשוב לעובדים.  סיור מנהלים לדוגמה, בו משתתפים מנהל בכיר ועובד מהשורה, שמטרתו זיהוי מפגעים, עשוי להיות כלי נהדר לחיזוק האמון והתקשורת, אבל העובדים צריכים לקבל משוב על הטיפול בממצאים, ולזכות בהערכה על תרומתם. בסופו של דבר, אם עודדנו את העובדים לדווח ולהציע פתרונות לשיפור, אבל לא היינו שקופים מספיק לגבי אופן הטיפול בבעיות, רמת האמון יכולה להיפגע. בתהליך שינוי תרבות בטיחות שהובלתי בארגון תעשייתי גדול, אחד המדדים החשובים למדידת מעורבותם של המנהלים בתהליך הבטיחות הפרו-אקטיבית, היה אחוזי ביצוע של משימות. המנהלים לא נמדדו על כמות או איכות-רק על אחוזי ביצוע של משימות, שהם עצמם החליטו לבצע. ההנחה היא שעדיף להחליט על יעדים פשוטים ולבצע אותם, מאשר לכוון ליעדים בשמיים, ולא לבצע. בדרך זו המשוב שהעובדים מקבלים הוא שההנהלה מתייחסת ברצינות לנושאים שהם מעלים, ולא רק רושמים את הדברים. כלים אפקטיביים לבניית אמון צריכים לכלול ערוצי תקשורת בלתי אמצעיים בין ההנהלה לעובדים, העצמה של עובדים, מעורבות של כל הדרגים, שקיפות ושיתוף בתהליכי קבלת ההחלטות, הכרה בהישגים, ומשוב שוטף לעובדים.

מודעות לבטיחות

יוצרים מודעות

אחד הדברים שהכי מאפיינים ארגונים בהם תרבות הבטיחות היא חיובית ויציבה, היא שהארגון הצליח להטמיע חשיבה בטיחותית בקרב העובדים, ומודעות גבוהה לנושא הבטיחות, בכל הדרגים. בארגונים כאלו העובדים "חושבים בטיחות", כל הזמן. יש להם עמדות חיוביות לגבי נושא הבטיחות, וחלקם אף מביאים הביתה את החשיבה הבטיחותית. הדרך להטמעת תרבות בטיחות כזאת ארוכה, ואינסופית. היא דורשת תחזוקה רבה כדי לשמר אותה, ותשומת לב ניהולית רבה, כדי לשפר אותה, והיתרונות שלה בולטים הרבה מעבר לירידה בכמות התאונות.  ההטמעה של מודעות לבטיחות מתחילה ביום הראשון שבו העובד מגיע לעבודה, ונמשכת בכל שעה עד פתח ביתו של העובד, ולפעמים גם בבית. איך יוצרים מודעות לבטיחות? האם הקניית ידע וכלים מספיקים ליצירת מודעות? מודעות לבטיחות היא סוג של שטיפת מוח, והדרך לשם מזכירה את הכלים של הדתות: תפילה בבוקר, שינון בצהריים, ותפילה נוספת בערב. אנשים דתיים ממשיכים כל החיים בשינון אותם פסוקים, לצד למידה של דברים חדשים. גם בבטיחות, צריך לשנן וללמוד. צריך לדבר בטיחות בתחילת היום, לבצע הערכת סיכונים בתחילת כל משימה, לקיים ישיבות בטיחות אחרי הפסקת קפה, ולשלב שילוט, ססמאות, דפי מידע בלוחות המודעות, במייל או בכניסה לחדר אוכל, ועוד ועוד רעיונות שחייבים לחשוב עליהם ביחד עם העובדים, כדי לחדש וכדי לשמר את המודעות. אם הבטיחות לא תהיה כל הזמן בכל מקום, היא פשוט לא תהיה.

מודעות גבוהה=המפתח להתנהגות בטיחותית

דוגמה טובה להתנהגות המבוססת על מודעות גבוהה לבטיחות, הציג מרצה בקורס נהיגה מונעת. כאשר אתם מגיעים לצומת, ורואים רמזור ירוק מרחוק, מה אתם עושים? מאיצים כדי להספיק לרמזור? רוב הכיתה ענתה שכן, ברור. אנחנו לא רוצים לעבור באדום, ולכן כדאי למהר ולהספיק לפני שיתחלף. תשובה לא נכונה, אמר המרצה. אתם יודעים בוודאות שהדבר הבא שעומד לקרות הוא שהרמזור יתחלף. אם תאיצו כדי להספיק, בוודאות תגדילו את הסיכויים לעבור כשהרמזור מתחיל להתחלף, או שתאלצו לבלום בפתאומיות, ותגדילו את הסיכון שהנהג מאחוריכם יכנס בכם. זו דוגמה מצוינת לחשיבה ולמודעות. אדם עם מודעות גבוהה לבטיחות רואה את הסיכונים, והשיקולים שלו מבוססים על הבטיחות המרבית, ולא להספיק יותר. בקורס לנהיגה מונעת, ייתכן שההרצאה המצוינת הניעה כמה אנשים לשינוי התנהגותי. בשילוב עם ענישה (הקנסות ועצם השתתפות בקורס), והשקעה בחינוך, בפרסומות, ושוב באכיפה, ייתכן שתהיה השפעה חיובית על ההתנהגות של האנשים. אבל גם זה לא מספיק, ובשביל להניע שינוי אמיתי בכבישים דרושים משאבים רבים נוספים. בסביבת העבודה דווקא קל יותר להניע שינוי התנהגותי. המשאבים אמנם מוגבלים הרבה יותר (מהתקציב של הרשות לבטיחות בדרכים), אבל גם האתגרים שונים באופן מהותי, והכלים שיש לארגון ליצירת מודעות ולהנעת שינויים התנהגותיים משמעותיים יותר.

פעילות מונעת ופעילות הנעה

אנשי בטיחות עוסקים לרוב בפעילות מונעת, ופחות בפעילות שמטרתה הנעת עובדים. יצירת מודעות לבטיחות מטרתה אחת: הנעת עובדים להתנהגות בטיחותית. עובדים עם מודעות גבוהה ישתמשו בציוד המגן האישי בצורה נכונה, יתריעו בזמן על מפגעים, יעצרו עבודה לא בטוחה, ייגשו לעבודה לאחר מחשבה תחילה, ויסיימו את העבודה באופן המבטיח הפעלה בטוחה, סביבה נקייה, ומינימום תקלות. כדי להניע ולשמר סוג כזה של מצוינות בבטיחות, נדרשים כמה שלבים. הכל מתחיל מהראש, ולכן נדרשת מעורבות גבוהה של ההנהלה הבכירה. זהו תהליך, ותחילתו בהגדרת חזון ומדיניות, גיבוש יעדים, הגדרת המשימות, וגיבוש דרכי בקרה על התהליך. מסמך החזון או המדיניות צריך להגדיר את ערכי הבטיחות של הארגון, וכיצד מצופה מהעובדים להתנהג. חשוב מאוד לתקשר מסמך כזה, בלוחות המודעות או אף לחלק לכל עובד עותק מהודר. לאחר מכן יש להגדיר יעדים ברורים שניתן למדוד אותם, ומשימות להשגת היעדים. מאחר ויצירת מודעות לבטיחות זה הגדרה חמקמקה ומעורפלת, מומלץ להגדיר יעדים ממוקדים יותר, ולהגדיר היטב את תהליך הבקרה שבו נבחן האם אנו עומדים ביעדים. התהליך חייב להגדיר כיצד מניעים את העובדים לשינוי: האם באמצעות תגמולים, הערכה, הדרכות, אימון וכו'. שינוי התנהגותי מתחיל במודעות, אבל המודעות נשארת לאורך זמן באמצעות זריקות מוטיבציה. לכן, תוכנית ליצירת מודעות צריכה לכלול היבטים התנהגותיים, כמו תהליך בטיחות מבוססת התנהגות (BBS), או תהליך אחר של אימון, משוב ועידוד התנהגות בטוחה. בדקו כל מרכיב בחיי היום-יום של העובדים, ובחנו כיצד ניתן לשלב בו את היבטי הבטיחות. כמו שבבטיחות בדרכים, אנחנו חשופים כל הזמן לקמפיינים, ברדיו, בטלויזיה, באינטנרט, בשילוט בדרכים, בבתי הספר של הילדים, כך גם בעבודה, דרושים קמפיינים לעידוד הבטיחות בכל מדיה אפשרית, לצד אכיפה, הדרכה, אימון ומשוב. זכרו שלפעמים אנחנו כל כך מתרגלים לדברים, שהם נראים לנו בסדר, עד שמגיע מישהו מבחוץ ומאיר לנו את העיניים. יועץ בטיחות לרכבות סיפר בכנס מהנדסי בטיחות על ביקור שלו בתחנת רכבת ראשית בהודו. לעיניו המשתאות חצו אימא וילדיה את המסילת רכבת, דקות לפני שעברה שם רכבת מהירה, בזמן שעמיתו ההודי מתגאה בסטטיסטיקת נתוני התאונות הנמוכה יחסית בהודו. מה שמקובל במקום אחד עשוי להיות קטסטרופלי במקום אחר. על מנת לצאת מהקיבעון, חייב להתבצע באופן שגרתי תהליך הערכת סיכונים, לכל היבט בעבודה. לעתים מומלץ להיעזר ביועצים חיצוניים, אבל החלק החשוב ביותר הוא דווקא מעורבותם של אנשי השטח, אלו המבצעים בפועל את העבודות, בתהליך הערכת הסיכונים או בכל תהליך אחר של בניית מודעות לבטיחות.

רשימת גורמים לבניית מודעות לבטיחות (חלקית)

  • הגדרת חזון ומדיניות בטיחות, הפצת החזון לעובדים.
  • בניית תהליכים המבוססים על מעורבות עובדים לקידום הבטיחות: בטיחות מבוססת התנהגות, ארגונומיה שיתופית.
  • זיהוי והערכת סיכונים: תכנון מוקדם של משימות, ניתוח בטיחות במשימה, מעורבות עובדים בתהליך ניהול הסיכונים.
  • הפקת לקחים מאירועי בטיחות, עם מעורבות העובדים בתהליך הלמידה ובלקחים של כל אירוע.
  • שיחות בוקר בנושא בטיחות, שבוע בטיחות, יום בטיחות עם המשפחה.
  • הדרכות בטיחות, סדנאות בנושא הגורם האנושי, העשרת ידע מקצועי, סיורי בטיחות במפעלים.
  • דפי מידע ופרסומים, בלוחות המודעות, בכניסה לחדר אוכל, עם תלוש השכר, בפורטל הארגוני ובמייל.
  • שילוט, תחרות ססמאות בטיחות.
  • אימון מנהלים למנהיגות בטיחותית.
  • העצמת נאמני בטיחות.
  • דוגמה אישית של מנהלים
  • צריך שתהיה גם אכיפה…

מה מסוכן בפרס בטיחות?

תגמול עבור ביצועי בטיחות

תגמול, כספי או אחר, הוא כלי משמעותי עבור מנהלים לעידוד עובדים להגברת המוטיבציה, בכל התחומים. התחומים המוכרים יותר הם בונסים או אחוזים מעסקאות של אנשי המכירות, אך גם בתחומים אחרים, שקשה יותר למדוד באופן ישיר את השפעת מאמציהם של העובדים על התוצאה הסופית, מנהלים מוצאים דרכים יצירתיות לתגמל עובדים. עובדים בתחומי מטה, נמצאים בדרך כלל בסיטואציה שבה הם יכולים להשקיע מאמצים רבים בעבודתם, אך שלל גורמים נוספים ישפיעו על התוצאה. עובד בתחום האיכות לדוגמה, עשוי להשקיע מרץ רב ביוזמות מקוריות, הרבה מעבר לנדרש ממנו, אך תקלת איכות אחת שנבעה מגורם שכלל אינו בשליטתו, יכולה להוביל לביצועים נמוכים, לפגיעה במוניטין (של אנשי האיכות ושל החברה כולה), והיכולת לתגמל את העובד נפגעת. בתחום הבטיחות, המצב רגיש הרבה יותר. ארגונים רבים מטמיעים תוכניות של פרסי בטיחות, לעידוד עובדים שלא להפגע בתאונות. אך לתוכניות אלו עשויה להיות השפעה שלילית מאוד.

פרס או קנס

במפעל כימיקלים גדול הוטמעה לאורך שנים תוכנית לעידוד בטיחות. מנהלי המפעל רצו לעודד את העובדים לשמור על כללי הבטיחות, ולכן עובד שלא נפגע (יותר נכון לא דיווח על פגיעה) במהלך תקופה, זכה בימי חופשה מצטברים. העידוד היה גם קבוצתי, כך שאם בצוות אף עובד לא נפגע במהלך התקופה, כל חברי הצוות זכו בהטבה. אף שהכוונות היו טובות, ומטרתן הייתה לעודד לחץ קבוצתי חיובי על של חברי הצוות לשמור על כללי הבטיחות, התוצאה הפכה להיות הרסנית. דוגמה לתוצאות ההרסניות על תרבות הבטיחות היה ניתן לזהות באירוע בטיחות, שבו עובד מעבדה נפגע בידו מחומר כימי. אץ ורץ העובד לכיוון המרפאה, כדי לטפל בכוויה שנגרמה לו. טיפול מהיר היה יכול למזער כמעט לחלוטין את הנזק מהפגיעה, אך חברו לעבודה עצר אותו בדלת היציאה מהמעבדה. בוא נשטוף במים את החומר, זה יעבור. לא כדאי לרוץ למרפאה. הם עשויים לשלוח אותך למיון, ואתה עלול להעדר מהעבודה ולהיות "בתאונת עבודה". הפרמיה שלנו תפגע… חבל. כך הוא אמר, ולקח את העובד אל המשטפה הקרובה. לאחר מספר דקות של שטיפה במים, הבינו שני העובדים שעשו טעות חמורה. המים החמירו את הפגיעה, ולא נותרה להם ברירה אלא לטלפן למרפאה, שהזמינו מייד פינוי דחוף למיון. הניסיון לעודד שמירה על כללי הבטיחות באמצעות פרסים ותגמול יצרו תרבות בטיחותית לא בריאה בכלל, שבה עובדים מסתירים תאונות ואירועי בטיחות, כדי לא לפגוע בתמריצים. גם לקנסות המוטלים על הפרת כללי בטיחות עשויה להיות השפעה שלילית. עובד שקיבל קנס נותר ממורמר, ולא סביר שיקדם נושאי בטיחות או ידווח מרצונו על תקלות.

מדדים פרו-אקטיביים

כדי לעודד התנהגות בטיחותית צריך להתחיל ממדידה של פעילות פרו-אקטיבית. מדידה של תאונות היא פעילות רה-אקטיבית: אנחנו מגיבים למה שכבר התרחש. פעילות רה-אקטיבית היא הרבה פחות אפקטיבית מפעילות פרו-אקטיבית, כלומר פעילות שיוזמת תהליכים שימנעו תאונות. פעילות רה-אקטיבית נמדדת במספר תאונות לעובד, מספר ימי העדרות או מדידה של חומרת תאונות לפי פרמטרים אחרים, ומדידה של קנסות שניתנו לעובדים. כל אלו כאמור יכולים לפגוע משמעותית ביחסי האמון בארגון, ומושפעים פעמים רבות מגורמים חיצוניים. עובד שמעד במדרגה עשוי להעדר חודשים ארוכים מעבודתו, לעומת עובד שנכווה מחומר ופעל בניגוד לכללי הבטיחות, ורק בנס לא נפגע קשה יותר, ולא נעדר כלל. לכן, ימי העדרות לא יכולים להחשב מדד טוב מספיק למדידת ביצועי בטיחות. המדדים שיכולים לתת פתרון אובייקטיבי יותר הם פרו-אקטיביים: כמה עשיתי כדי למנוע את התאונה הבאה. ראשית יש לזהות איזה פעילות פרו-אקטיבית קיימת בארגון, ואיזה נדרש להטמיע. לאחר מכן יש להגדיר מה וכיצד מודדים את הפעילות, ולאחר מכן לקבוע שיטת תגמול שתעודד עובדים לפעול באופו חיובי. תרבות בטיחות חיובית מבוססת על המידה שבה עובדים ירגישו פתוחים לדווח על כל בעיית בטיחות, בלי חשש שהדיווח יפגע בהם. לכן, גם המדידה צריכה לתמוך בפתיחות. לאחר קביעת המדדים חשוב לתקשר אותם באופן פעיל בארגון (בכנסים, מיילים, דפי מידע) כדי שהעובדים יכירו את התוכנית לתגמול, יבינו את המניעים וירצו להשתתף. פרסים ותגמולים יוצאי דופן כדאי מאוד להבליט. עובד או צוות  שזכו בפרס הצטיינות בבטיחות צריכים לעלות על במה, ולקבל לחיצת יד מהמנכ"ל (או כל דרך אחרת להבלטת ההישג), וגם ניצחונות קטנים צריך לחגוג ולהבליט כל הזמן. המדדים יכולים לכלול דיווחים על כמעט תאונות, סיורי בטיחות, ביצוע תצפיות התנהגותיות, קידום יוזמות שונות כגון למידה מאירועים, הקמת צוותי שיפור. הדגש צריך להיות יותר על דירוג איכותני. בניגוד לגישת הפרס-קנס הרה-אקטיבית, שבה צריך להצהיר על מינימום פערים (אין אירועים, אין תאונות, אין התנהגויות לא בטוחות), הגישה  הפרו-אקטיבית מונעת מזיהוי איכותי של פערים ואתגרים. סיור או תצפית התנהגותית, או למידה מאירוע, שבהם אין ממצאים, לא תרמו כמעט כלום, וכדי למנוע את האירוע הבא צריך להתאמץ ולמצוא את האתגרים, ויותר מכך, את גורמי השורש. המנהלים שתמיד הכי מדאיגים אותי הם אלו שמצהירים: אצלנו אין בעיות בטיחות. בכל סביבת עבודה, גם הבטוחה ביותר, קיימים אתגרים, שיפתיעו אותנו אם לא נהיה מוכנים אליהם. הפרסים לא חייבים להיות כספיים. מחקרים רבים בדקו את היעילות של תגמולים וקנסות כספיים, ופעמים רבות נמצא שהכרה בהישג ממנהלים ועמיתים משמעותית הרבה יותר מתגמול שהוא כספי בלבד. לכן, כדי לפתח מנגנונים כוללים לתגמול. צוות מצטיין בבטיחות עשוי לשאוב עידוד רב יותר ביום סיור או השתלמות מקצועית, המשולבים בפעילות כיפית מאשר פרס כספי גרידא. מחקר שבחן את את יעילות הקנסות לנהגים, מצא ששלטים אלקטרונים המציגים פרצוף שמח או כועס בהתאם לעמידה במהירות המותרת, היו אפקטיביים הרבה יותר מאשר הקנסות בהורדת המהירות. לציור קטן של סמיילי על שלט שחייך במיוחד לנהג, הייתה השפעה רבה יותר מאשר קנסות של מאות דולרים, בגלל שכולנו מעדיפים חיזוקים חיוביים, שלהם השפעה טובה יותר מאשר עונשים. תוכנית פרו-אקטיבית אפקטיבית צריכה לדעת גם כיצד לתמוך בתהליכי משוב חיובי, המעודד התנהגויות בטוחות, וגם לעודד דיווח על הפערים, ולתגמל את אלו שעושים מאמצים לצמצום הפערים.

 

לטעות זה חוכמה גדולה

חוכמת הטעויות

לפעמים אנחנו טועים. חלקנו טועים הרבה, חלקנו קצת. אבל כולנו טועים. לפעמים הטעויות מסתיימות בתוצאות הרון אסון, ולפעמים אנחנו לומדים מהטעויות, ומודים לאלוהים שקיבלנו את ההזדמנות ללמוד מהטעות וחסכנו בחיי אדם. ההבדל הגדול בין טעות גורלית לטעות טובה (שלמדנו ממנה), הוא היכולת שלנו להכיר בעובדה שאנחנו טועים. ומוכנים שאחרים יגידו לנו שאנחנו טועים. מנהל, שבטוח שהוא הכי מנוסה והכי חכם ותמיד צודק, ושהעובדים שלו מפחדים לומר לו אחרת, לא יהיה צודק לאורך זמן. כי גם המנהל הכי מקצועי בעולם, הוא אנושי, ועשוי לעשות טעויות. ואם אף עובד לא יעז לומר למנהל שהוא עושה טעות, הטעות עשויה להסתיים בטרגדיה. מנהלים שבטוחים שהם תמיד צודקים לא מפיקים את הלקחים הנכונים מהטעויות. כי אחרי שהטעות גררה תאונה, למנהל יהיה עוד יותר קשה להודות בטעותו. לאנשים קשה מאוד להתמודד עם ההשלכות של המעשים שלהם,  והם נוטים להצדיק את מעשיהם בכל דרך, כך שלא יצטרכו לחיות עם העובדה שהם לא היו בסדר, ובאשמתם קרה אסון. כך נוצר מעגל אינסופי שבו אין הפקת לקחים אמיתית מאירועים, והאירועים חוזרים על עצמם שוב ושוב. וזה קורה כמעט בכל ארגון. פתחו את תיק אירועי הבטיחות, ותראו שאירוע שקרה לפני 5 שנים, נגרם מסיבות דומות לאירוע מלפני 10 שנים, המסקנות של חקירת האירוע היו דומות, והלקחים היו דומים. אז מה עושים כדי לצאת מהמעגל? לומדים איך לטעות.

לטעות זה חשוב

לפעמים אני מתנהג ממש כמו אידיוט. באמת. זה קורה כשאני לא מאפשר לעובדים שלי או לסובבים אותי לומר לי את זה, שאני מתנהג כמו אידיוט. וזה קורה, כי אני מפחד לטעות. הפחד מטעויות הוא גם פחד מביקורת,  ומונע את האפשרות לקיום תהליך של משוב. השלב הראשון בשינוי צריך להתחיל מהיכולת לקבל ולתת משוב. משוב זה כלי רב עוצמה, שכל מנהל חייב להשתמש בו ביום יום. נסו  לשאול את עצמכם בכנות: האם ההתנהגות שלי מעודדת את העובדים שלי לומר לי כשאני טועה? האם ההתנהגות שלי מעודדת אחרים להודות בטעויות? מה קורה אצלכם בארגון כשמישהו מודה בטעות? תולים אותו על עץ או מוקירים אותו על הפתיחות שלו? ברוב הארגונים, היכולת של הארגון ללמוד ולהפיק לקחים בצורה אפקטיבית, נובעת מתהליך ארוך טווח של שינוי חשיבתי ותפיסתי. למידה מטעויות היא יכולת נרכשת. רובנו לא נולדנו איתה, ואנחנו צריכים להשקיע זמן ומחשבה כדי ללמוד איך לטעות.

הצעד הראשון

הצעד הראשון בתהליך של שינוי מתחיל בגיבוש הערכים שמובילים את הארגון. את הערכים מרכיבה השפה וההתנהגות, והם מיושמים באמצעות תהליכים. בדקו כיצד אתם מתייחסים ללמידה הארגונית, לשיפור מתמיד, להפקת לקחים או לניהול תובנות בכל אחד מהשלבים. האם אלו ערכים אלו מודגשים ומתוקשרים לעובדים בחזון החברה, במדיניות שלה, או ביעדים? שלב בסיסי וחשוב מאוד הוא השפה. האם אנחנו בארגון חוקרים אירועים, מתחקרים עובדים, מחפשים אשמים בתחקירי אירועים? לחקירת אירוע קונוטציה שלילית מאוד. הנחקר הוא נאשם, והאשם צריך לשלם על טעויותיו. זוהי לא שפה שבונה תרבות שמעודדת למידה מטעויות. להפך. בתהליך פנימי של הפקת לקחים מאירועים  (בשונה מחקירה חיצונית, שאכן מחפשים בה אשמים) אתם חייבים לאמץ שפה חיובית, ולמחוק מהז'רגון ומהטפסים מושגים שליליים, כמו חקירה ותחקיר, שמאיימים על העובדים, ולאמץ במקומם מונחים חיוביים, שקשורים ללמידה והפקת לקחים. במקום תאונות, חקירות ואשמים, חפשו הזדמנויות, אתגרים, ושיעורים לחיים.

תהליך השינוי

בין אם מדובר בתהליך אישי או בראיה כלל ארגונית, קודם כל צריך להודות בעובדה שדרוש שינוי. לא קל להודות בעובדה שאני צריך לשנות את ההתנהגות שלי, להודות שאני לא בסדר. ברור שקל יותר לומר, טוב אבל ככה זה אצלנו. ביטויים כאלו, כמו זאת התרבות פה, ככה זה בישראל, הם מקלט לאנשים שלא מוכנים עדיין לשינוי. זכרו שמדובר בתהליך ארוך ומורכב. בשביל לשנות התנהגות של אנשים ותרבות ארגונית צריך המון סבלנות. צריך להגדיר את היעדים, את התהליכים שיביאו לשינוי, ואת המדדים להצלחה בעמידה ביעדים. בתהליכים רכים של שינוי מחשבתי, תפיסתי והתנהגותי, המדדים לא חייבים להיות מורכבים. אפשר למדוד את התוצאות: האם הצלחנו לעודד את העובדים לדווח על כמעט תאונות, לעצור בזמן התנהגות או מצבים מסוכנים, להניף דגל אדום כשצריך ולתת משוב לאחרים, גם למנהלים. ברמה האישית אפשר למדוד כמה פעמים ביקשתי משוב, כמה פעמים נתתי משוב לאחרים, כמה שיחות משוב ניהלתי עם הצוות, ועד כמה אלו היו מוצלחים.

לנהל את הטעויות

כדי שהטעויות לא ינהלו אותנו, ונהיה עסוקים כל הזמן בכיבוי שרפות, אנחנו חייבים להתמקד בדברים החשובים, ולא רק בדחופים. המון ססמאות, נכון? כדי שאלו לא יהיו רק ססמאות, צריך לבנות תהליך ניהול הטעויות. אם הצלחנו לזהות את הטעויות בזמן, הן ימנעו את האירוע המסוכן הבא. זאת במידה ונשכיל לזהות את גורמי השורש לטעויות,  נהפוך את המסקנות ללקחים, ואת הלקחים והתובנות ניישם ונשריש בשגרה. זה תהליך שלם, שצריך להגדיר, לנהל, לבקר, ולמדוד באופן שוטף. ההנהלה הבכירה בארגון חייבת להוביל את התהליך, וכל הארגון צריך לקחת בו חלק. בקצה אחד נמצא הממונה בטיחות, שמתחקר בעצמו את כל האירועים, ושומר לעצמו את הממצאים.  בצד השני נמצא הארגון שבו מוקמים צוותי לימוד מאירועים, ששותפים בהם ממנהלים ועובדים, והלקחים שהם מפיקים מהאירועים נדונים ומופצים בתקשורת הארגונית, בפורטל, במייל, בלוחות המודעות ובישיבות צוות. התפקיד של ההנהלה הבכירה ומנהל הבטיחות הוא לוודא שהפעולות המתקנות הן אכן אפקטיביות ומבוצעות. אירוע שהלקח העיקרי ממנו הוא "טעות אנוש", והמסקנה היא "יש לעבוד לפי נהלים", הוא אירוע שלא למדנו ממנו כלום, וככל הנראה יחזור. פעולה מתקנות אפקטיבית היא כזאת שאפשר לבקר אותה: מה השינוי הנדרש, איך בודקים שאכן השינוי בוצע. בתהליך הלימוד מאירוע צריך לזהות את התסריט שהוביל לאירוע, ולא את האשמה של השחקנים. אם נחליף את השחקנים האירוע יחזור. אם נשנה את התסריט, ונחשוב איזה עוד תסריטים יכולים להוביל לאירוע דומה, יש לנו סיכויים טובים הרבה יותר למנוע את האירוע הבא, ולהטמיע תרבות של למידה אפקטיבית ואפס תאונות.

החשיבות של עבודת צוות אפקטיבית במניעת תאונות

מדוע עבודת צוות אפקטיבית חשובה לבטיחות?

פועל בניין נפגע קשה בתאונת עבודה, כתוצאה מנפילה מגובה. זוהי כותרת החוזרת על עצמה כמעט כל שבוע בעיתונות. המסקנות המידיות הן תמיד חשד לרשלנות מצד מנהלי העבודה, הקבלן, והעובד עצמו. לרוב, אנחנו לא מקדישים מחשבה רבה לנושא עבודת הצוות בתהליך הפקת הלקחים מתאונות עבודה. מאחר וברוב מוחלט של תאונות העבודה מעורב הגורם האנושי, ורובנו עובדים בצוותים, לעבודת צוות אפקטיבית יכולה להיות משמעות קריטית במניעת תאונות.

מתי עבודת הצוות אפקטיבית?

עבודת צוות טובה קיימת בדרך כלל בצוותים בהם התקשורת היא טובה, תהליך קבלת ההחלטות נעשה בצורה משתפת, קיימת פתיחות מצד חברי הצוות לרעיונות, היעדים ברורים לכולם, ויש מחויבות גבוהה של חברי הצוות למשימות. לכל אחד מנושאים אלו השפעה קריטית על הבטיחות של הצוות.

תקשורת בצוות:

בחקירת אסון תעופתי התברר שאחד הגורמים לתאונה היה תקשורת לקויה של משנה לטייס הראשי עם הטייס הראשי. חוסר אסרטיביות מצדו של המשנה, והחשש שלו להציף בעיות בטיחותיות שנתקל בהן, גרמו להתעלמות מתקלות בטיחות, שהובילו בסופו של דבר להתרסקות מטוס. כאשר הסימנים מוסכמים בצוות, השפה אחידה, המונחים המקצועיים מוכרים לכולם, ואמצעי התקשורת זמינים (מכשירי קשר, כריזה וכו') הסיכוי לתאונות קטן יותר. לכן, בדרך לתרבות מנצחת של אפס תאונות, הדבר הכי חשוב שכדאי לעבוד עליו, הוא התקשורת בצוות.

קבלת החלטות:

כאשר מתנהל בצוות סיעור מוחות פתוח וכולם מביעים את דעתם בצורה חופשית, הצוות יכול להגיע לפתרונות מדהימים לבעיות. אבל הדרך בה החלטות מתקבלות בקבוצה יכולה  להיות מתכון לאסון. בני אדם בקבוצה לוקחים סיכונים יותר מאשר שהם לבד, ונוטים לפזר את האחריות במצבים מסוכנים. הסיפור המוכר ביותר הוא של אישה שהותקפה ברחוב בניו-יורק, ובמשך יותר משעה עוברי אורח התעלמו ממנה. בסדרת ניסויים שערכו חוקרים בתחום הפסיכולוגיה החברתית מצאו שבני אדם יתעלמו מסיכונים או ממצבי חירום, בגלל תופעת פיזור האחריות, ובגלל שמפחדים שהאחריות לטיפול באירוע תיפול עליהם.

קבלת החלטות בצוות יכולה להיות גרועה גם כאשר יש מנהיג דומיננטי בצוות, שאף אחד לא רוצה להתעמת איתו. כאשר עובד בצוות כזה ירצה להתריע על בעיית בטיחות, והוא יודע שהמנהל כנראה יחשוב אחרת ממנו, הוא יבחר להימנע מעימותים.

חשיבה קבוצתית:

השקענו זמן וכסף בפרויקט גדול, בלי לבחון מספיק חלופות. עם הזמן, החלו לצוף סימנים ששיטת העבודה לא הייתה נכונה, וייתכן שצריך לבטל את הפרויקט. כאשר תופעת החשיבה הקבוצתית חזקה בצוות, אנשים יתעלמו מהסימנים, בעיקר אם יש מנהיג חזק לקבוצה, ודעתו גלויה. אנשים יפעילו צנזורה עצמית, וימנעו מעימותים. אנשים נוטים להימנע מהבעת דעה, אם הם חושבים שהרוב בקבוצה חושבים אחרת. ככל שהקבוצה יותר הומוגנית ומלוכדת, הסיכויים לחשיבה קבוצתית גבוהים יותר. לכן, בצוות טוב צריכים להיות אנשים מרקע שונה,  צריך לעודד השמעת דעות שונות, ורצוי שמנהיג הקבוצה ישמיע דעתו בסוף הדיון, כדי לא להשפיע על הדיון.

מה עושים?

כמנהלים, עליכם לשים לב כל הזמן לנושא עבודת הצוות, ולהיות ערים להשפעות של עבודת צוות אפקטיבית על ההתנהגות הבטיחותית של העובדים. וודאו שבכל דיון המתקיים בצוות, כולם משתתפים, ושאתם מעודדים הבעת דעות שונות. לפני ביצוע משימת תחזוקה למשל, כדאי מאוד לקיים דיון של מספר דקות על הסיכונים בעבודה, לבחון ביחד עם העובדים את התרחישים שיכולים להיות במשימה, ולוודא שחלוקת האחריות בצוות ברורה.  מומלץ מאוד לנתח עם הצוותים אירועי בטיחות שקרו בעבר, ולקיים סיעור מוחות כיצד ניתן למנוע הישנות אירועים דומים בצוות. וודאו שבדיונים מסוג זה אתם שומרים על כללי ניהול סיעור מוחות, והם לא נושאים אופי של הרצאה או חלוקת הוראות.

 

טיפוח מנהיגות בטיחותית בקרב מנהלים

אחד המאפיינים הברורים לתרבות בטיחות יציבה וחזקה, הוא שכשאר שואלים עובדים ומנהלים מי אחראי על הבטיחות בארגון, העובדים והמנהלים עונים: אני. בתרבות בטיחות חלשה יותר,  התשובה הרגילה היא: ממונה הבטיחות. כאשר הם רואים אותו כאחראי, הם למעשה מסירים מעצמם את האחריות לבטיחות.

עובדים ומנהלים כאלו ידווחו פחות על מפגעים, יפעלו פחות להסרתם, ולא יפגינו התנהגות בטיחותית ופרו-אקטיבית. במצב כזה יהיה קשה מאוד לממונה הבטיחות להצליח בתפקידו. לבד, בלי מעורבות אקטיבית של כל הגורמים בארגון, יהיה קשה למנוע תאונות ולטפח תרבות בטיחות חזקה.

אז איך גורמים להם להבין שהם האחראיים האמיתיים, והם אלו שיכולים להביא שינוי אמיתי?

מנהלים מובילים

תרבות בטיחות חזקה היא מסע מתמשך לשינוי ושיפור, בכל ארגון. גם בארגונים עם תרבות בטיחות חיובית, ההנהלה חייבת כל הזמן להוביל תוכניות לחיזוק תרבות הבטיחות, אחרת היא תשקע. כמו ברכיבה על אופניים, חייבים לדווש כל הזמן, אחרת נופלים. מנהלים בכל הדרגים, חייבים להיות מעורבים ומובילים. החל מההנהלה הבכירה, שמנווטת את התהליך, ומשתתפת באופן פעיל, ועד למנהלי קו שמובילים תהליכים ומנחים את הכפופים להם. בהמשך, גם להשתתפות העובדים בתהליכי בטיחות תפקיד מכריע.

מהי מנהיגות בטיחותית?

מאפיינים של תכונות מנהיגות בטיחותית כוללים חשיבה על בטיחות כערך עליון בכל תהליך עבודה, התייחסות יומיומית לבטיחותם, בריאותם  ורווחתם של עובדים, ויכולת הנעת והעצמת עובדים לעשייה בתחום הבטיחות. מנהלים שמאופיינים במנהיגות בטיחותית נתפסים כמנהלים אכפתיים, שהעובדים רואים בהם מנהיגים, ולא רק בוסים. האם אפשר לטפח מנהיגות בטיחותית בקרב מנהלים?  כמו כל יכולת ניהולית אחרת, התשובה היא שכן. אפשר וכדאי לפעול לטיפוח המנהיגות הבטיחותית, וזו הדרך הבריאה ביותר לטיפוח תרבות בטיחות בארגון.

צעד ראשון בדרך לשינוי

כל מסע ארוך מתחיל בצעד קטן. הצעד הראשון בדרך לטיפוח המנהיגות, כמו בכל תהליך אחר, הוא הגדרת המטרות. מה אנו מצפים ממנהל? יש להגדיר באופן ממוקד את האחריות של כל מנהל בכל דרג לבטיחות. לאחר שהגדרנו את המטרות, יש לגזור מהמטרות את היעדים ואת המשימות שיובילו לשינוי. המשימות הטובות ביותר למנהלים הן כאלו שהן נראות ע"י העובדים, ומיושמות בשטח. מנהלים צריכים להוביל פעילות משמעותית בתחום הבטיחות, שהעובדים נחשפים לתוצאות.

דוגמאות למעורבות נראית ופעילה של מנהלים:

  • ביצוע סיורי בטיחות משותפים עם העובדים בסביבת העבודה,
  • ביצוע שיחות על בטיחות עם העובדים,
  • ניתוח אירועי בטיחות עם עובדים,
  • קידום רעיונות לשיפור הבטיחות ביחד עם העובדים,
  • כל רעיון אחר שכולל מעורבות עובדים, והובלה ניהולית.

הרעיונות הטובים ביותר לתהליכים כאלו באים בדרך כלל מעובדים ומנהלים בארגון. אפשר להשתמש ביועצים חיצוניים לבניית תהליכים לקידום תרבות הבטיחות, ולהוציא מנהלים לסדנאות לטיפוח המנהיגות הבטיחותית, אבל השינויים האמתיים מתחילים במחויבות של ההנהלה לבטיחות.

צאו לדרך

כל מנהל בטיחות בכל ארגון צריך לפעול לטיפוח המנהיגות הבטיחותית של המנהלים. ארגון שמטפח מנהיגות בטיחותית הוא ארגון עם סיכויים טובים יותר להצלחה עסקית בסופו של דבר. אי אפשר לנתק את היכולת של הארגון להצליח ביכולת המנהלים להוביל תהליכי איכות, סביבה ובטיחות, ואלו קשורים אחד בשני. לא ניתן לבצע לאורך זמן משימות במקצועיות ובמצוינות, ללא בטיחות. לכן, השקעה במנהיגות הבטיחותית של מנהלים מובילה גם למצוינות בתחומים אחרים, והיא הכרחית להצלחת הארגון. לכן, וודאו שנושא הבטיחות מוטמע היטב בתהליכי הניהול בארגון, תופס מקום ביעדים ובחזון החברה, ומתורגם באופן שוטף למשימות של המנהלים. וודאו שמשימות המנהלים הן מעבר לניהול בטיחות שוטף וחפשו כל הזמן רעיונות חדשים ליצירת מעורבות נראית והובלה של המנהלים, שיוצרת מחויבות שלהם לבטיחות, ומניעה העצמה של עובדים לפעילות פרו-אקטיבית בתחום הבטיחות.

הפקת לקחים מאירועי בטיחות

מי שלא לומד מההיסטוריה, נידון לחזור עליה. לכן, כאשר תהליך הפקת הלקחים בארגון אינו אפקטיבי, רוב הסיכויים שתאונות או כמעט תאונות דומות כבר קרו בעבר, אבל הארגון לא הפיק לקחים. לעתים קרובות, אפילו המסקנות בתחקירי האירועים חוזרות על עצמן. איך אפשר לצאת מהמעגל?

מהו תחקיר?

למילה  תחקיר בשפה העברית יש משמעות שלילית. תחקיר, אינו שונה במהותו מחקירה, ומטרתו לזהות את הגורמים שהובילו לאירוע. בתאונות עבודה עם נפגעים, יש משמעות נוספת לתחקיר: ממצאיו עשויים לשמש עדות בבית המשפט לרשלנות שהובילה לתאונה. בבית המשפט, מחפשים צדק, ואשמים שישלמו את המחיר. בארגון לעומת זאת, לא אמורים לחפש אשמים, אלא מחפשים בתחקיר דרכם למניעת הישנות אירועים דומים בעתיד.  אבל, המעורבים באירוע מבינים בדרך כלל את ההשלכות של התחקיר הפנימי, ולכן מעדיפים לשתוק או לטשטש את מעורבותם באירוע. קשה מאוד להגיע לחקר האמת ולסיבות השורש לאירוע בתחקיר. אז איך בכל זאת לומדים מאירוע בטיחות?

עניין תרבותי

בארגון שבו הודאה בטעות נתפסת כחולשה, והטעות נתפשת כאשמה, יהיה קשה מאוד להפיק לקחים. המשימה הראשונה של ארגונים בדרך שרוצים ללמוד מאירועים, היא שינוי תרבותי. ארגון לומד הוא ארגון שמעודד את האנשים לטעות! טעות היא הזדמנות ללמידה, ולא כישלון שיש להעניש בגינו. צריך לעודד את העובדים לדווח על טעויות ועל כמעט תאונות. יש לעודד מעורבות של העובדים בתהליך הפקת הלקחים, ואף לתת לעובדים להוביל את התהליך. תהליך הפקת לקחים אפקטיבי חייב לכלול מסקנות והמלצות ארגוניות, ולא אישיות. מסקנה שעובד מסוים טעה וצריך להעניש אותו או לחנך אותו, אינה מונעת את האירוע הבא, אינה משנה את התסריט שהוביל לטעות. בכל אירוע צריך למצוא הגורמים שהובילו לטעות, ולהשפיע עליהם. גם לשפה יש משמעות, ורצוי לא להשתמש במילים תחקיר או חקירה, אלא שמות כגון אירוע למידה, תהליך הפקת לקחים, או ביטויים דומים, שמשקפים את מטרת הארגון: למידה, שיפור, ומניעה.

מי מעורב בתהליך הפקת הלקחים?

גלגולם של תחקירים מתחיל פעמים רבות ממונה הבטיחות, שמבצע בעצמו את התחקיר, חוקר את המעורבים, כותב דוח, ומציג את ההמלצות להנהלה. התחקיר מתויק, וההמלצות בתחקיר אמורות להיכנס למעקב. זהו נראה כמו תהליך אידאלי, אבל הוא חסר. ראשית, כאשר מנהלים ועובדים מובילים את תהליך הפקת הלקחים, המעורבות שלהם יוצרת גם מחויבות לנושא, ומעלה את הסיכוי שהם יהיו מחויבים יותר לנושא הבטיחות וגם יפנימו בעצמם את הלקחים. החלק המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים הוא הדרכת העובדים על הממצאים. חלק מהארגונים מפיצים דפי מידע או  "קרא ותחום", וחלקם מציגים את המסקנות על גבי לוחות המודעות. הדרך האפקטיבית ביותר להפקת לקחים היא לקיים דיון עם העובדים על האירוע.

הדיון צריך לעסוק בסיכונים שהיו במשימה שנגמרה באירוע, ואיזה סיכונים דומים קיימים בסביבת העבודה של העובדים. הדין אמור להתמקד יותר בדרכי מניעה של אירועים דומים בעתיד, ופחות בפרטים המדויקים של מה שכבר קרה. שמות המעורבים הם כמובן מיותרים לחלוטין בניתוח האירוע, אבל חשוב לדון כיצד יכלו את בעלי התפקידים  שהיו מעורבים לפעול אחרת. קשה אמנם להיפטר מהנטייה הטבעית לחיפוש אשמים, ועובדים אף נוטים להטיל את האחריות רק על צד ההנהלה, ולכן כדאי להדגיש לאורך כל התהליך שהמאמץ למניעת תאונות משותף להנהלה ולעובדים, ושרק באמצעות שיתוף פעולה מלא ניתן להגיע לתוצאות.

מסקנות והמלצות

בדקו האם הביטויים הבאים חוזרים על עצמם בתחקירים: "לא עבד לפי נהלים", "יש לעבוד לפי נהלים", "יש לרענן הוראות" וכן הלאה. האם מסקנות כאלו אפשר להפוך למשימות ישימות? קשה מאוד. על מנת שתהליך הפקת הלקחים יהיה אפקטיבי, יש לוודא שמכל אירוע אכן הפקנו לקחים, ואת הלקחים ניתן לתרגם למשימות. לכל משימה צריך להיות אחראי, ותאריך יעד לביצוע. אם האחראי הוא "כולם", ותאריך היעד הוא "שוטף", כנראה שזו לא משימה אפקטיבית. נקודת ההנחה היא שהאירוע שקרה הוא מקרי, ומשהו בתהליכי העבודה של הארגון צריך להשתנות כדי שהאירוע לא ישנה. ארגונים רבים נעזרים בתבניות לניתוח האירועים, ובקטגוריות של משימות, כגון הדרכה, שינוי תהליך, תיקון, ואלו עוזרים לנסח משימות אופרטיביות יותר. כאן תפקידו של מנהל הבטיחות הוא המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים, לוודא שהמשימות אפקטיבית ומיושמות. לכן, אם המנהלים בארגון הם אלו שמובילים את הפקת הלקחים ולא מנהל הבטיחות הוא זה שמבצע את התחקיר, למנהל הבטיחות קל יותר לפקח על התהליך.

לסיכום

מטרת הפקת לקחים מאירועים היא מניעת תאונות. כדי שהתהליך יהיה אפקטיבי חייבים שיתוף פעולה מצד המעורבים באירוע, ושאלו לא יחששו להיפגע בעקבות חשיפת האמת. מומלץ להימנע משימוש במילים כגון חקירה או תחקיר, ולבנות את התרבות הארגונית שתומכת בלמידה מטעויות. רצוי שמנהלים ועובדים בארגון יהיו אלו שמובילים ו"מתחקרים" את האירועים, ומנהל הבטיחות יהיה זה שמוודא שהתהליך אפקטיבי. את הלקחים מכל  האירועים מומלץ לנתח ביחד עם העובדים, כאשר השיטה הכי אפקטיבית לניתוח אירוע היא ניתוח סיכונים במשימה (בשיטה כמו JSA). מומלץ מאוד שניתוח האירועים יהיה שגרתי, ובהובלת מנהלים. אחת לשבוע אחרי הפסקת הקפה אפשר להקדיש 15 דקות לניתוח אירועים, גם אירועים ישנים או מחברות דומות יכולים להיות רלוונטיים. לאורך התהליך, תמיד צריך לזכור שהמטרה היא מניעת תאונות, ע"י חשיבה בטיחותית ולא חיפוש והוקעת אשמים.

מדוע אנו מתעלמים מהוראות הבטיחות?

אחת המסקנות החוזרות בתחקירי בטיחות, היא התעלמות מהוראות הבטיחות. ההוראות קיימות, יש נהלים, יש הדרכות, יש מבדקים שבוחנים את העמידה בהוראות. למרות כל אלו, בסוף היום, מתרחש אירוע בטיחותי, ושוב, המסקנה העיקרית היא התעלמות מהוראות בטיחות. למה זה קורה?

מכירים את הנוהל (אני מכיר את העבודה שלי, 30 שנה אני עובד ככה)

השקעתם בחוזר חדש לכל העובדים, ובו רענון של הוראת עבודה, וחילקתם אותו לכל העובדים. כמה לדעתכם קראו, הפנימו את המסר, ויישמו אותו בעבודה? כנראה שבודדים.

המכשול הראשון הוא ידע. החוזר ששלחת או הנושא שאתה ללמד בהדרכה, מנסים בעצם להתעמת עם ידע קיים של העובד. עובדים וותיקים, נוטים לדעת הכל על הכל. קשה מאוד לחדש להם, וכל פיסת מידע חדשה שתנסה להוסיף, היא כמו עוד טיפת מים לכוס מלאה: הידע הקיים יישפך אם תוסיף עוד לכוס. במיוחד אם הידע החדש שתנסה להוסיף סותר את הידע הקיים של העובד. במקרה כזה, סביר להניח שפשוט תיתפס כטועה. מבחינת העובד המנוסה, הניסיון להדריך אותו יכול לפגוע ביוקרה המקצועית שלו.

משעמם

נושא הבטיחות עשוי להיות משעמם עבור רבים. נהלים, הנחיות, הדרכות שנתיות שחוזרות על עצמן, כל אלו יכולים להיות מאוד אפורים ולא אטרקטיביים עבור העובדים. השעמום הוא האויב הגדול ביותר של הבטיחות, בדומה מאוד לשגרה: אנו עושים את אותן פעולות כבר שנים, ומתרגלים לסיכונים עד שהם נעלמים.

מפחיד

קמפיינים רבים של בטיחות נוטים להשתמש בהפחדה, כדי ליצור זעזוע שיוביל לשינוי התנהגות. כך גם מדריכי בטיחות רבים אוהבים להפחיד את הקהל שלהם בהדרכות, שאם הם לא יקפידו על כללי הבטיחות, דברים נוראיים יקרו להם. מחקרים הראו שהתוצאה היא פעמים רבות הפוכה, ומחזקת את התחושה של "לי זה לא יקרה". הפחדה יכולה לגרום לעובד לחשוב שדברים כאלו יכולים לקרות רק לעובדים לא מנוסים, לדוגמה.

אז מה עושים?

צא מנקודת הנחה שרוב מה שאתה אומר בהדרכות, רוב הפליירים, השלטים והפרסומים האחרים שלך, לא נקלטים. לפחות לא בפעם הראשונה. לכן יש לחדד את המסרים, לחזור עליהם שוב ושוב, ולסיים תמיד עם קריאה לפעולה. חפשו תמיד גישות חדשות להעביר את המסרים, ותמיד תדאגו שהמסרים חד משמעיים וממוקדים. תהיה זהיר, או שמור על הבטיחות, זו לא הנחיה ממוקדת, וההשפעה שלה אפסית עד שלילית. תוודא שכבלי החשמל תקינים ושלמים, זו דוגמה להנחיה ממוקדת ואפקטיבית.תקפידו להזכיר לעובדים שהבחירה בידיהם, ויש להם את הכלים לשמור על כללי הבטיחות

השתמשו בידע של העובדים

נתחו עם העובדים אירועי בטיחות, תרחישים, ומשימות שגרתיות ולא שגרתיות. נסו להימנע מלהרצות לעובדים על הסיכונים. במקום הרצאה, תשאלו שאלות. הציגו לעובדים את האירוע, ותשאלו שאלות על הסיכונים האפשריים ועל דרכים למניעת הסיכון. נסו לקשור את האירוע שמנתחים לעבודה שלהם, איזה סיכונים דומים יש בעבודה שלהם, ומהם הדגשים להתנהגויות הבטוחות שימנעו התרחשות תאונה דומה בסביבת העבודה שלהם.

תשתמשו במנהלים

החוק מחייב אותנו להדריך את כל העובדים, על כל הסיכונים. זאת משימה שאף ממונה בטיחות לא יכול להתמודד איתה לבד. הוא חייב להשתמש בכלים שעומדים לרשותו. מנהלי עבודה, נאמני בטיחות, ומנהלים בכירים בכל הדרגים יכולים להגיע לכל עובד ולהניע שינוי התנהגותי באפקטיביות רבה יותר. מנהל צוות שמנתח אירוע בטיחותי עם העובדים שלו באופן שגרתי, ישפיע על העובדים טוב יותר מאשר ממונה הבטיחות שפוגש אותם בהדרכה השנתית. הנחו את המנהלים ולוו אותם, אבל תנו להם להוביל.

גישה ניהולית בטוחה בדרך להטמעת תרבות בטיחותית

מרביתן המכריע של תאונות העבודה נובעות מהתנהגות לא בטיחותית, שקשורה במידה רבה לתרבות הבטיחות והניהול בארגון. גישה ניהולית להטמעת תרבות בטיחות בארגון מתבססת על יצירת אמון בין העובדים והמנהלים, שמירה על פתיחות ("דלת פתוחה"), הקפדה על כבוד לזולת, מתן דוגמא אישית, והשקעה במיומנויות האישיות והמקצועיות של העובד. העקרונות של הניהול הבטיחותי מתבססים על שני עקרונות חשובים: תשומת לב לצרכים של העובד מצד אחד, ואסרטיביות מאידך.

את הגישה הניהולית ניתן לפרוט לרשימה של התנהגויות. הטמעת התנהגויות אלו בניהול היומיומי תוכל להביא לשינוי אמיתי של היחסים בין המנהל לבין עובדיו, וליצירת אווירה חיובית שתהווה קרקע פורייה לשיפור איכות החיים בעבודה. אווירה טובה ותקשורת פתוחה יביאו לתרבות בטיחותית, ולירידה בתקלות הבטיחותיות.

1. חשוב שהמנהל ייתן מקום לדעות של העובדים בנוגע לתהליכי עבודה וייצור, יראה לעובד שהוא מעריך את דעתו המקצועית, ומתייעץ איתו (לא חייב לקבל אותם, אבל מקשיב בתשומת לב). לעובד שמרגיש שדעתו חשובה ושמתייעצים איתו בהרבה נושאים גם יש רמת מוטיבציה גבוהה יותר, ורצון לשפר דברים בעבודה.

2. תמיד כדאי להתעניין מידי פעם בתחומים שאינם נוגעים ישירות לעבודה, אך קשורים לעובד באופן אישי. העובדים צריכים להרגיש שהם לא מכונות שתפקידם היחידי הוא לייצר. לכן חשוב מאוד לתת לעובדים הרגשה שמקום העבודה הוא יותר מאשר מקור לפרנסה בלבד, ולנסות לייצר אווירה חמימה ופתוחה.

3. עובדים נתקלים בבעיות מסוגים שונים, וחשוב תמיד לספק פתרונות יעילים ומהירים לבעיות של של העובדים. גם אם אין פתרון באותו רגע, המנהל צריך להבטיח לדאוג ולמצוא פתרון. הרעיון הוא שהעובד חייב לדעת שהמנהל שלו דואג לו, פועל למען מציאת פתרון לבעיות שלו. אין לתת לדברים לשקוע ללא מענה. הדגש כאן הוא על תקשורת נכונה- פעמים רבות המנהל פועל למציאת פתרונות, אך העובדים אינם מיודעים וחשים שלא מתייחסים אליהם.

4. יצירת אמון קריטית לתרבות בטיחות טובה. לכן חשוב להפגין אמונה בעובד, להראות לעובד שאתה מאמין בו ובוטח בו.

5. העצמה של העובדים מתחילה באחריות. המנהל צריך לתת לעובד אחריות בעבודה, אחריות על עצמו ועל העובדים האחרים. כדאי להגדיר באופן ברור וחד משמעי את גבולות האחריות- היכן היא מתחילה והיכן היא נגמרת.

6. כל עובד צריך לדעת כיצד הוא נמדד, כדי שהוא ידע איך להשתפר. יש להציב לעובד יעדים ברורים ומועדים לביצוע, ולאפשר לו לתכנן את הזמן בשיתוף, תוך התחשבות בצורכי עבודה.

7. חשוב להימנע מהעברת ביקורת שלילית, אלא להקפיד לפעול בצורה של שיקוף המכוון לפעילות הרצויה. במקום להשתמש במילים שליליות ("אתה לא עושה כך וכך…"), חשוב להשתמש בשפה חיובית, להסביר את דעתך וכיצד כן צריך לבצע את העבודה.

8. משוב נכון הוא בסיס ליצירת שיפור. העברת משוב נכון מתבצעת קודם כל בשיחה אישית ב- 4 עיניים (מבלי להלבין את פניו של העובד ברבים). לעומת זאת, הערות חיוביות כדאי לציין בפני כל הקבוצה.

9. כדאי תמיד להקפיד על נימה אישית וידידותית בפנייה לעובדים, כמו למשל ללחוץ יד, לשאול לשלומו של העובד וכו'.

10. כדאי לבצע שיחה תקופתית עם חברי הצוות, שמתמקדת בפן החברתי. בשיחה חשוב לאפשר העלאת בעיות קבוצתיות ואישיות, כאשר המטרה היא הגברת המוטיבציה ומתן אפשרות לעובדים להשמיע ולהישמע. חשוב לעודד את העובדים להעביר משוב למנהל על אופן תפקודו. העובדים חייבים לדעת שהוא פתוח להצעות, אבל עם זאת לא יקבל את כל מה שהם אומרים.

11. למרות שהגישה החברית והפתוחה חשובה מאוד ליצירת מקום עבודה בטוח, המנהל צריך להקפיד לפעול באסרטיביות ולהציב גבולות ברורים. העובדים חייבים להבין שלמרות שהוא מקשיב ומתייחס – ההוראות שלו תקפות והם חייבים למלא אחריהן.

12. פתרון קונפליקטים יעיל: המנהל צריך לדעת שכל התנהגות שלילית של עובד מקורה ברגש שלילי. ע"י איתור אותו רגש, אפשר לפתור את הבעיה ולעזור לעובד לפרוק אותו. כיצד? העובד מראה רגש שלילי (צועק, מתעצבן על מישהו, מסרב לבצע פעולה כלשהי). על המנהל לגשת לעובד וב- 4 עיניים לשאול שאלות ספציפיות, כגון: למה אתה צועק? למה אתה עצבני? וכו', עד שמגיעים לסיבה הבסיסית, אל הרגש השלילי שהוביל להתנהגות. אפשר והרגש הזה בכלל לא נוגע לעבודה. ברגע שהרגש זוהה – יש לנסות לעבד אותו באופן הבא: מה אתה מתכוון לעשות על מנת לפתור את הבעיה? איך אני יכול לעזור? כיצד ניתן לשפר את הדברים? כמובן שבסיטואציה כזו יש להשתמש בעקרונות השיקוף וההיזון החוזר. תהליך כזה מאפשר לעובד לעבד את הרגש השלילי ולפתור אותו, בד בבד המנהל מראה אכפתיות ועניין בעובד. שני חלקים אלה של התהליך הם שהופכים אותו לאפקטיבי, מבחינת העובד והמנהל גם יחד.

13. גישור: המנהל פועל פעמים רבות כמגשר בין דעות שונות בצוות. כדי שהדיונים בצוות לא יהפכו לוויכוחים, צריך לעצור את הדיון כל פעם שהוא גולש למקומות לא רצויים, לנסות לחזור במילים פשוטות על הטענות שעלו בדיון (לשקף), לחפש נקודות מפגש בין הדעות, ולכוון את הדיון למציאת פתרון מקובל.

לסיכום, עובדים שמרגישים טוב במקום העבודה שלהם, יש להם יחסים טובים עם המנהלים ועם חבריהם, ומרגישים שהם יכולים לפנות בכל בעייה (בטיחותית או אחרת) למנהל שלהם, בסופו של דבר נפגעים פחות בתאונות עבודה, נעדרים פחות מהעבודה, ורמת האפקטיביות שלהם עולה. הכוח לשפר ולשנות נמצא בידיכם, המנהלים.