לטעות זה חוכמה גדולה

חוכמת הטעויות

לפעמים אנחנו טועים. חלקנו טועים הרבה, חלקנו קצת. אבל כולנו טועים. לפעמים הטעויות מסתיימות בתוצאות הרון אסון, ולפעמים אנחנו לומדים מהטעויות, ומודים לאלוהים שקיבלנו את ההזדמנות ללמוד מהטעות וחסכנו בחיי אדם. ההבדל הגדול בין טעות גורלית לטעות טובה (שלמדנו ממנה), הוא היכולת שלנו להכיר בעובדה שאנחנו טועים. ומוכנים שאחרים יגידו לנו שאנחנו טועים. מנהל, שבטוח שהוא הכי מנוסה והכי חכם ותמיד צודק, ושהעובדים שלו מפחדים לומר לו אחרת, לא יהיה צודק לאורך זמן. כי גם המנהל הכי מקצועי בעולם, הוא אנושי, ועשוי לעשות טעויות. ואם אף עובד לא יעז לומר למנהל שהוא עושה טעות, הטעות עשויה להסתיים בטרגדיה. מנהלים שבטוחים שהם תמיד צודקים לא מפיקים את הלקחים הנכונים מהטעויות. כי אחרי שהטעות גררה תאונה, למנהל יהיה עוד יותר קשה להודות בטעותו. לאנשים קשה מאוד להתמודד עם ההשלכות של המעשים שלהם,  והם נוטים להצדיק את מעשיהם בכל דרך, כך שלא יצטרכו לחיות עם העובדה שהם לא היו בסדר, ובאשמתם קרה אסון. כך נוצר מעגל אינסופי שבו אין הפקת לקחים אמיתית מאירועים, והאירועים חוזרים על עצמם שוב ושוב. וזה קורה כמעט בכל ארגון. פתחו את תיק אירועי הבטיחות, ותראו שאירוע שקרה לפני 5 שנים, נגרם מסיבות דומות לאירוע מלפני 10 שנים, המסקנות של חקירת האירוע היו דומות, והלקחים היו דומים. אז מה עושים כדי לצאת מהמעגל? לומדים איך לטעות.

לטעות זה חשוב

לפעמים אני מתנהג ממש כמו אידיוט. באמת. זה קורה כשאני לא מאפשר לעובדים שלי או לסובבים אותי לומר לי את זה, שאני מתנהג כמו אידיוט. וזה קורה, כי אני מפחד לטעות. הפחד מטעויות הוא גם פחד מביקורת,  ומונע את האפשרות לקיום תהליך של משוב. השלב הראשון בשינוי צריך להתחיל מהיכולת לקבל ולתת משוב. משוב זה כלי רב עוצמה, שכל מנהל חייב להשתמש בו ביום יום. נסו  לשאול את עצמכם בכנות: האם ההתנהגות שלי מעודדת את העובדים שלי לומר לי כשאני טועה? האם ההתנהגות שלי מעודדת אחרים להודות בטעויות? מה קורה אצלכם בארגון כשמישהו מודה בטעות? תולים אותו על עץ או מוקירים אותו על הפתיחות שלו? ברוב הארגונים, היכולת של הארגון ללמוד ולהפיק לקחים בצורה אפקטיבית, נובעת מתהליך ארוך טווח של שינוי חשיבתי ותפיסתי. למידה מטעויות היא יכולת נרכשת. רובנו לא נולדנו איתה, ואנחנו צריכים להשקיע זמן ומחשבה כדי ללמוד איך לטעות.

הצעד הראשון

הצעד הראשון בתהליך של שינוי מתחיל בגיבוש הערכים שמובילים את הארגון. את הערכים מרכיבה השפה וההתנהגות, והם מיושמים באמצעות תהליכים. בדקו כיצד אתם מתייחסים ללמידה הארגונית, לשיפור מתמיד, להפקת לקחים או לניהול תובנות בכל אחד מהשלבים. האם אלו ערכים אלו מודגשים ומתוקשרים לעובדים בחזון החברה, במדיניות שלה, או ביעדים? שלב בסיסי וחשוב מאוד הוא השפה. האם אנחנו בארגון חוקרים אירועים, מתחקרים עובדים, מחפשים אשמים בתחקירי אירועים? לחקירת אירוע קונוטציה שלילית מאוד. הנחקר הוא נאשם, והאשם צריך לשלם על טעויותיו. זוהי לא שפה שבונה תרבות שמעודדת למידה מטעויות. להפך. בתהליך פנימי של הפקת לקחים מאירועים  (בשונה מחקירה חיצונית, שאכן מחפשים בה אשמים) אתם חייבים לאמץ שפה חיובית, ולמחוק מהז'רגון ומהטפסים מושגים שליליים, כמו חקירה ותחקיר, שמאיימים על העובדים, ולאמץ במקומם מונחים חיוביים, שקשורים ללמידה והפקת לקחים. במקום תאונות, חקירות ואשמים, חפשו הזדמנויות, אתגרים, ושיעורים לחיים.

תהליך השינוי

בין אם מדובר בתהליך אישי או בראיה כלל ארגונית, קודם כל צריך להודות בעובדה שדרוש שינוי. לא קל להודות בעובדה שאני צריך לשנות את ההתנהגות שלי, להודות שאני לא בסדר. ברור שקל יותר לומר, טוב אבל ככה זה אצלנו. ביטויים כאלו, כמו זאת התרבות פה, ככה זה בישראל, הם מקלט לאנשים שלא מוכנים עדיין לשינוי. זכרו שמדובר בתהליך ארוך ומורכב. בשביל לשנות התנהגות של אנשים ותרבות ארגונית צריך המון סבלנות. צריך להגדיר את היעדים, את התהליכים שיביאו לשינוי, ואת המדדים להצלחה בעמידה ביעדים. בתהליכים רכים של שינוי מחשבתי, תפיסתי והתנהגותי, המדדים לא חייבים להיות מורכבים. אפשר למדוד את התוצאות: האם הצלחנו לעודד את העובדים לדווח על כמעט תאונות, לעצור בזמן התנהגות או מצבים מסוכנים, להניף דגל אדום כשצריך ולתת משוב לאחרים, גם למנהלים. ברמה האישית אפשר למדוד כמה פעמים ביקשתי משוב, כמה פעמים נתתי משוב לאחרים, כמה שיחות משוב ניהלתי עם הצוות, ועד כמה אלו היו מוצלחים.

לנהל את הטעויות

כדי שהטעויות לא ינהלו אותנו, ונהיה עסוקים כל הזמן בכיבוי שרפות, אנחנו חייבים להתמקד בדברים החשובים, ולא רק בדחופים. המון ססמאות, נכון? כדי שאלו לא יהיו רק ססמאות, צריך לבנות תהליך ניהול הטעויות. אם הצלחנו לזהות את הטעויות בזמן, הן ימנעו את האירוע המסוכן הבא. זאת במידה ונשכיל לזהות את גורמי השורש לטעויות,  נהפוך את המסקנות ללקחים, ואת הלקחים והתובנות ניישם ונשריש בשגרה. זה תהליך שלם, שצריך להגדיר, לנהל, לבקר, ולמדוד באופן שוטף. ההנהלה הבכירה בארגון חייבת להוביל את התהליך, וכל הארגון צריך לקחת בו חלק. בקצה אחד נמצא הממונה בטיחות, שמתחקר בעצמו את כל האירועים, ושומר לעצמו את הממצאים.  בצד השני נמצא הארגון שבו מוקמים צוותי לימוד מאירועים, ששותפים בהם ממנהלים ועובדים, והלקחים שהם מפיקים מהאירועים נדונים ומופצים בתקשורת הארגונית, בפורטל, במייל, בלוחות המודעות ובישיבות צוות. התפקיד של ההנהלה הבכירה ומנהל הבטיחות הוא לוודא שהפעולות המתקנות הן אכן אפקטיביות ומבוצעות. אירוע שהלקח העיקרי ממנו הוא "טעות אנוש", והמסקנה היא "יש לעבוד לפי נהלים", הוא אירוע שלא למדנו ממנו כלום, וככל הנראה יחזור. פעולה מתקנות אפקטיבית היא כזאת שאפשר לבקר אותה: מה השינוי הנדרש, איך בודקים שאכן השינוי בוצע. בתהליך הלימוד מאירוע צריך לזהות את התסריט שהוביל לאירוע, ולא את האשמה של השחקנים. אם נחליף את השחקנים האירוע יחזור. אם נשנה את התסריט, ונחשוב איזה עוד תסריטים יכולים להוביל לאירוע דומה, יש לנו סיכויים טובים הרבה יותר למנוע את האירוע הבא, ולהטמיע תרבות של למידה אפקטיבית ואפס תאונות.

ארגז כלים לניהול סיכונים

מי צריך להיות מעורב בתהליך ניהול הסיכונים?

בארגונים גדולים, נהוג שיש מנהל בכיר בארגון, שאחראי לניהול הסיכונים, ובדרך כלל, מנהל הבטיחות אחראי לניהול סיכוני הבטיחות. ניהול הסיכונים הוא מרכיב משמעותי שנמצא בכל היבט של ניהול הבטיחות, ונדמה שאי אפשר לנתק ביניהם. מנהל הבטיחות יוזם סקרים לזיהוי סיכונים, ומוביל תהליך של  הערכה ובקרה (ידוע בשם זה"ב). בארגונים עם תרבות בטיחות חזקה, התהליך יורד עד לרמת העובד, ומשולב בפעילות היומיומית של העובד. המנהלים בארגון כזה שותפים בתהליך, ומהנדסים מובילים תהליכי ניהול סיכונים, בעיקר תהליכיים (כגון HAZOP).

האם העובדים מנהלים סיכונים?

עובדים המבצעים משימות מורכבות של תחזוקה ותפעול במפעלים מסוכנים, חייבים לקחת חלק פעיל בתהליך ניהול הסיכונים. אם בתהליך ההכנה לפעילות, לדוגמה ביצוע הערכת סיכונים בתהליך הכנת הרשאת עבודה, או כשותפים בתהליך ניתוח סיכונים של מתקן או משימות שגרתיות. אבל האם העובד צריך לנהל בעצמו את ניהול הסיכונים? התשובה היא שכל גורם במפעל, חייב להיות אחראי לניהול הבטיחות בתחום שלו. אחריות לניהול הבטיחות לא יכולה לפול על כתפיו של מנהל הבטיחות בלבד. לכן, אם העובד הוא מנהל הבטיחות של עצמו, הוא גם מנהל הסיכונים. באחריותו לזהות את הסיכונים בסביבת העבודה שלו, לדווח עליהם, ולפעול במידת האפשר לסילוקם. עובד שלא מבין הוא האחראי והוא זה שיכול לגרום לשינוי, תמיד יראה את הבטיחות כבעיה של מישהו אחר.

איך הופכים את העובד למנהל סיכונים?

חשוב שלעובדים יהיו כלים מתאימים לחשיבה בטיחותית ולניהול סיכונים. את הכלים אפשר להקנות בהדרכות וסדנאות, ואפשר ללמד תוך כדי עובדה (on the job training). ניתן לבצע הערכת סיכונים עם העובדים בכל הזדמנות, בטכניקה פשוטה של שאילת שאלות מכוונות, לפני תחילת עבודה לדוגמה, או בישיבת צוות. האויב הכי גדול של הבטיחות הוא השגרה. עובד המבצע את אותה משימה פעמים רבות "יתעוור" ויפסיק לראות את הסיכונים. לכן כדאי למאוד לנתח משימות ביחד עם העובדים באופן שוטף, כאשר האדם האידאלי להוביל תהליך של ניתוח משימות הוא ראש הצוות, או מנהל העבודה. מומלץ לקבוע יעד של מספר המשימות שרוצים לנתח בשבוע, ולנהל מעקב של מסקנות מניתוח המשימות.

כלים בארגז

  • job safety analysis: השיטה המומלצת ביותר לניתוח משימות  שגרתיות היא JSA. בשיטה זו יש לפרק את המשימה למספר רב של שלבי פעולה, ולבחון בכל שלב את הסיכונים ואת פעולות המניעה. השיטה מומלצת לביצוע עם העובדים מאחר והיא יחסית פשוטה, והחלוקה לשלבים מעוררת חשיבה בטיחותית. מוביל התהליך צריך לוודא שפירוק של השלבים מפורט מספיק, ולשאול שאלות מכוונות לגבי הסיכונים בכל שלב, לגבי החומרה וההסתברות שלהם, ולגבי פעולות המניעה.

  • ניתוח אירועים: גישה נוספת לניהול סיכונים שיכולה להיות קצת יותר מורכבת, אך מומלצת לפיתוח החשיבה הבטיחותית, היא ניתוח סיכונים של תאונה. כאן כביכול מנתחים את האירוע הפוך: מנסים לזהות את כל הסיכונים שהיו במשימה שבוצעה, מדוע הם התממשו, והכי חשוב, מה צריך לעשות כדי שאירוע דומה לא יתרחש בסביבת העבודה שלנו.

  • תכנון מקדים: ארגונים רבים משתמשים בטפסים כגון הרשאות עבודה, הכוללים בדרך כלל רשימות תיוג של מרכיבי סיכון. ניתן להיעזר ברשימות תיוג, ולחדד ביחד עם העובדים את הסיכונים. לדוגמה, במקום להסתפק בסימון וי ליד ציוד עובדה בגובה, אפשר לשאול שאלות מעמיקות יותר, ורצוי לבצע את התהליך במקום העבודה. העובד צריך להסביר את הסיכון, וכיצד הוא מתכוון למנוע אותו: איך מתכננים להגיע לנקודות העבודה, באיזה שלבים של העבודה ובאיזה מקומות קיים סיכון הנפילה, היכן הוא יירתם, האם הגישה מאפשרת עבודה חופשית וכו'.

פתרונות ארגוניים

על מנת להפוך את תהליך ניהול הסיכונים למרכיב מהותי מחיי היומיום של כל עובד בארגון, העובדים צריכים לקחת חלק בתהליכים הקיימים, ומומלץ לשלב גם תהליכים חדשים, אותם מובילים מנהלים ועובדים. עדיף להשקיע בהכשרת מנהלים בכל הדרגים בתהליכי ניהול סיכונים, ולתת למנהלים אלו להוביל את התהליכים. מנהל הבטיחות צריך לחנוך את מנהלי הביניים בתהליך, אך הוא לא יוכל לבצע זאת בעצמו בארגון גדול. התפקיד של מנהל הבטיחות הוא לייצר את מנגנוני התהליך ולבקר אותם. מנהל בטיחות בארגון גדול שינסה לעשות הכל לבד לא יוכל להגיע לאותם הישגים כמו מנהל בטיחות שמלווה את המנהלים ומכוון אותם להצלחה.

הפקת לקחים מאירועי בטיחות

מי שלא לומד מההיסטוריה, נידון לחזור עליה. לכן, כאשר תהליך הפקת הלקחים בארגון אינו אפקטיבי, רוב הסיכויים שתאונות או כמעט תאונות דומות כבר קרו בעבר, אבל הארגון לא הפיק לקחים. לעתים קרובות, אפילו המסקנות בתחקירי האירועים חוזרות על עצמן. איך אפשר לצאת מהמעגל?

מהו תחקיר?

למילה  תחקיר בשפה העברית יש משמעות שלילית. תחקיר, אינו שונה במהותו מחקירה, ומטרתו לזהות את הגורמים שהובילו לאירוע. בתאונות עבודה עם נפגעים, יש משמעות נוספת לתחקיר: ממצאיו עשויים לשמש עדות בבית המשפט לרשלנות שהובילה לתאונה. בבית המשפט, מחפשים צדק, ואשמים שישלמו את המחיר. בארגון לעומת זאת, לא אמורים לחפש אשמים, אלא מחפשים בתחקיר דרכם למניעת הישנות אירועים דומים בעתיד.  אבל, המעורבים באירוע מבינים בדרך כלל את ההשלכות של התחקיר הפנימי, ולכן מעדיפים לשתוק או לטשטש את מעורבותם באירוע. קשה מאוד להגיע לחקר האמת ולסיבות השורש לאירוע בתחקיר. אז איך בכל זאת לומדים מאירוע בטיחות?

עניין תרבותי

בארגון שבו הודאה בטעות נתפסת כחולשה, והטעות נתפשת כאשמה, יהיה קשה מאוד להפיק לקחים. המשימה הראשונה של ארגונים בדרך שרוצים ללמוד מאירועים, היא שינוי תרבותי. ארגון לומד הוא ארגון שמעודד את האנשים לטעות! טעות היא הזדמנות ללמידה, ולא כישלון שיש להעניש בגינו. צריך לעודד את העובדים לדווח על טעויות ועל כמעט תאונות. יש לעודד מעורבות של העובדים בתהליך הפקת הלקחים, ואף לתת לעובדים להוביל את התהליך. תהליך הפקת לקחים אפקטיבי חייב לכלול מסקנות והמלצות ארגוניות, ולא אישיות. מסקנה שעובד מסוים טעה וצריך להעניש אותו או לחנך אותו, אינה מונעת את האירוע הבא, אינה משנה את התסריט שהוביל לטעות. בכל אירוע צריך למצוא הגורמים שהובילו לטעות, ולהשפיע עליהם. גם לשפה יש משמעות, ורצוי לא להשתמש במילים תחקיר או חקירה, אלא שמות כגון אירוע למידה, תהליך הפקת לקחים, או ביטויים דומים, שמשקפים את מטרת הארגון: למידה, שיפור, ומניעה.

מי מעורב בתהליך הפקת הלקחים?

גלגולם של תחקירים מתחיל פעמים רבות ממונה הבטיחות, שמבצע בעצמו את התחקיר, חוקר את המעורבים, כותב דוח, ומציג את ההמלצות להנהלה. התחקיר מתויק, וההמלצות בתחקיר אמורות להיכנס למעקב. זהו נראה כמו תהליך אידאלי, אבל הוא חסר. ראשית, כאשר מנהלים ועובדים מובילים את תהליך הפקת הלקחים, המעורבות שלהם יוצרת גם מחויבות לנושא, ומעלה את הסיכוי שהם יהיו מחויבים יותר לנושא הבטיחות וגם יפנימו בעצמם את הלקחים. החלק המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים הוא הדרכת העובדים על הממצאים. חלק מהארגונים מפיצים דפי מידע או  "קרא ותחום", וחלקם מציגים את המסקנות על גבי לוחות המודעות. הדרך האפקטיבית ביותר להפקת לקחים היא לקיים דיון עם העובדים על האירוע.

הדיון צריך לעסוק בסיכונים שהיו במשימה שנגמרה באירוע, ואיזה סיכונים דומים קיימים בסביבת העבודה של העובדים. הדין אמור להתמקד יותר בדרכי מניעה של אירועים דומים בעתיד, ופחות בפרטים המדויקים של מה שכבר קרה. שמות המעורבים הם כמובן מיותרים לחלוטין בניתוח האירוע, אבל חשוב לדון כיצד יכלו את בעלי התפקידים  שהיו מעורבים לפעול אחרת. קשה אמנם להיפטר מהנטייה הטבעית לחיפוש אשמים, ועובדים אף נוטים להטיל את האחריות רק על צד ההנהלה, ולכן כדאי להדגיש לאורך כל התהליך שהמאמץ למניעת תאונות משותף להנהלה ולעובדים, ושרק באמצעות שיתוף פעולה מלא ניתן להגיע לתוצאות.

מסקנות והמלצות

בדקו האם הביטויים הבאים חוזרים על עצמם בתחקירים: "לא עבד לפי נהלים", "יש לעבוד לפי נהלים", "יש לרענן הוראות" וכן הלאה. האם מסקנות כאלו אפשר להפוך למשימות ישימות? קשה מאוד. על מנת שתהליך הפקת הלקחים יהיה אפקטיבי, יש לוודא שמכל אירוע אכן הפקנו לקחים, ואת הלקחים ניתן לתרגם למשימות. לכל משימה צריך להיות אחראי, ותאריך יעד לביצוע. אם האחראי הוא "כולם", ותאריך היעד הוא "שוטף", כנראה שזו לא משימה אפקטיבית. נקודת ההנחה היא שהאירוע שקרה הוא מקרי, ומשהו בתהליכי העבודה של הארגון צריך להשתנות כדי שהאירוע לא ישנה. ארגונים רבים נעזרים בתבניות לניתוח האירועים, ובקטגוריות של משימות, כגון הדרכה, שינוי תהליך, תיקון, ואלו עוזרים לנסח משימות אופרטיביות יותר. כאן תפקידו של מנהל הבטיחות הוא המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים, לוודא שהמשימות אפקטיבית ומיושמות. לכן, אם המנהלים בארגון הם אלו שמובילים את הפקת הלקחים ולא מנהל הבטיחות הוא זה שמבצע את התחקיר, למנהל הבטיחות קל יותר לפקח על התהליך.

לסיכום

מטרת הפקת לקחים מאירועים היא מניעת תאונות. כדי שהתהליך יהיה אפקטיבי חייבים שיתוף פעולה מצד המעורבים באירוע, ושאלו לא יחששו להיפגע בעקבות חשיפת האמת. מומלץ להימנע משימוש במילים כגון חקירה או תחקיר, ולבנות את התרבות הארגונית שתומכת בלמידה מטעויות. רצוי שמנהלים ועובדים בארגון יהיו אלו שמובילים ו"מתחקרים" את האירועים, ומנהל הבטיחות יהיה זה שמוודא שהתהליך אפקטיבי. את הלקחים מכל  האירועים מומלץ לנתח ביחד עם העובדים, כאשר השיטה הכי אפקטיבית לניתוח אירוע היא ניתוח סיכונים במשימה (בשיטה כמו JSA). מומלץ מאוד שניתוח האירועים יהיה שגרתי, ובהובלת מנהלים. אחת לשבוע אחרי הפסקת הקפה אפשר להקדיש 15 דקות לניתוח אירועים, גם אירועים ישנים או מחברות דומות יכולים להיות רלוונטיים. לאורך התהליך, תמיד צריך לזכור שהמטרה היא מניעת תאונות, ע"י חשיבה בטיחותית ולא חיפוש והוקעת אשמים.