הפקת לקחים מאירועי בטיחות

מי שלא לומד מההיסטוריה, נידון לחזור עליה. לכן, כאשר תהליך הפקת הלקחים בארגון אינו אפקטיבי, רוב הסיכויים שתאונות או כמעט תאונות דומות כבר קרו בעבר, אבל הארגון לא הפיק לקחים. לעתים קרובות, אפילו המסקנות בתחקירי האירועים חוזרות על עצמן. איך אפשר לצאת מהמעגל?

מהו תחקיר?

למילה  תחקיר בשפה העברית יש משמעות שלילית. תחקיר, אינו שונה במהותו מחקירה, ומטרתו לזהות את הגורמים שהובילו לאירוע. בתאונות עבודה עם נפגעים, יש משמעות נוספת לתחקיר: ממצאיו עשויים לשמש עדות בבית המשפט לרשלנות שהובילה לתאונה. בבית המשפט, מחפשים צדק, ואשמים שישלמו את המחיר. בארגון לעומת זאת, לא אמורים לחפש אשמים, אלא מחפשים בתחקיר דרכם למניעת הישנות אירועים דומים בעתיד.  אבל, המעורבים באירוע מבינים בדרך כלל את ההשלכות של התחקיר הפנימי, ולכן מעדיפים לשתוק או לטשטש את מעורבותם באירוע. קשה מאוד להגיע לחקר האמת ולסיבות השורש לאירוע בתחקיר. אז איך בכל זאת לומדים מאירוע בטיחות?

עניין תרבותי

בארגון שבו הודאה בטעות נתפסת כחולשה, והטעות נתפשת כאשמה, יהיה קשה מאוד להפיק לקחים. המשימה הראשונה של ארגונים בדרך שרוצים ללמוד מאירועים, היא שינוי תרבותי. ארגון לומד הוא ארגון שמעודד את האנשים לטעות! טעות היא הזדמנות ללמידה, ולא כישלון שיש להעניש בגינו. צריך לעודד את העובדים לדווח על טעויות ועל כמעט תאונות. יש לעודד מעורבות של העובדים בתהליך הפקת הלקחים, ואף לתת לעובדים להוביל את התהליך. תהליך הפקת לקחים אפקטיבי חייב לכלול מסקנות והמלצות ארגוניות, ולא אישיות. מסקנה שעובד מסוים טעה וצריך להעניש אותו או לחנך אותו, אינה מונעת את האירוע הבא, אינה משנה את התסריט שהוביל לטעות. בכל אירוע צריך למצוא הגורמים שהובילו לטעות, ולהשפיע עליהם. גם לשפה יש משמעות, ורצוי לא להשתמש במילים תחקיר או חקירה, אלא שמות כגון אירוע למידה, תהליך הפקת לקחים, או ביטויים דומים, שמשקפים את מטרת הארגון: למידה, שיפור, ומניעה.

מי מעורב בתהליך הפקת הלקחים?

גלגולם של תחקירים מתחיל פעמים רבות ממונה הבטיחות, שמבצע בעצמו את התחקיר, חוקר את המעורבים, כותב דוח, ומציג את ההמלצות להנהלה. התחקיר מתויק, וההמלצות בתחקיר אמורות להיכנס למעקב. זהו נראה כמו תהליך אידאלי, אבל הוא חסר. ראשית, כאשר מנהלים ועובדים מובילים את תהליך הפקת הלקחים, המעורבות שלהם יוצרת גם מחויבות לנושא, ומעלה את הסיכוי שהם יהיו מחויבים יותר לנושא הבטיחות וגם יפנימו בעצמם את הלקחים. החלק המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים הוא הדרכת העובדים על הממצאים. חלק מהארגונים מפיצים דפי מידע או  "קרא ותחום", וחלקם מציגים את המסקנות על גבי לוחות המודעות. הדרך האפקטיבית ביותר להפקת לקחים היא לקיים דיון עם העובדים על האירוע.

הדיון צריך לעסוק בסיכונים שהיו במשימה שנגמרה באירוע, ואיזה סיכונים דומים קיימים בסביבת העבודה של העובדים. הדין אמור להתמקד יותר בדרכי מניעה של אירועים דומים בעתיד, ופחות בפרטים המדויקים של מה שכבר קרה. שמות המעורבים הם כמובן מיותרים לחלוטין בניתוח האירוע, אבל חשוב לדון כיצד יכלו את בעלי התפקידים  שהיו מעורבים לפעול אחרת. קשה אמנם להיפטר מהנטייה הטבעית לחיפוש אשמים, ועובדים אף נוטים להטיל את האחריות רק על צד ההנהלה, ולכן כדאי להדגיש לאורך כל התהליך שהמאמץ למניעת תאונות משותף להנהלה ולעובדים, ושרק באמצעות שיתוף פעולה מלא ניתן להגיע לתוצאות.

מסקנות והמלצות

בדקו האם הביטויים הבאים חוזרים על עצמם בתחקירים: "לא עבד לפי נהלים", "יש לעבוד לפי נהלים", "יש לרענן הוראות" וכן הלאה. האם מסקנות כאלו אפשר להפוך למשימות ישימות? קשה מאוד. על מנת שתהליך הפקת הלקחים יהיה אפקטיבי, יש לוודא שמכל אירוע אכן הפקנו לקחים, ואת הלקחים ניתן לתרגם למשימות. לכל משימה צריך להיות אחראי, ותאריך יעד לביצוע. אם האחראי הוא "כולם", ותאריך היעד הוא "שוטף", כנראה שזו לא משימה אפקטיבית. נקודת ההנחה היא שהאירוע שקרה הוא מקרי, ומשהו בתהליכי העבודה של הארגון צריך להשתנות כדי שהאירוע לא ישנה. ארגונים רבים נעזרים בתבניות לניתוח האירועים, ובקטגוריות של משימות, כגון הדרכה, שינוי תהליך, תיקון, ואלו עוזרים לנסח משימות אופרטיביות יותר. כאן תפקידו של מנהל הבטיחות הוא המשמעותי ביותר בתהליך הפקת הלקחים, לוודא שהמשימות אפקטיבית ומיושמות. לכן, אם המנהלים בארגון הם אלו שמובילים את הפקת הלקחים ולא מנהל הבטיחות הוא זה שמבצע את התחקיר, למנהל הבטיחות קל יותר לפקח על התהליך.

לסיכום

מטרת הפקת לקחים מאירועים היא מניעת תאונות. כדי שהתהליך יהיה אפקטיבי חייבים שיתוף פעולה מצד המעורבים באירוע, ושאלו לא יחששו להיפגע בעקבות חשיפת האמת. מומלץ להימנע משימוש במילים כגון חקירה או תחקיר, ולבנות את התרבות הארגונית שתומכת בלמידה מטעויות. רצוי שמנהלים ועובדים בארגון יהיו אלו שמובילים ו"מתחקרים" את האירועים, ומנהל הבטיחות יהיה זה שמוודא שהתהליך אפקטיבי. את הלקחים מכל  האירועים מומלץ לנתח ביחד עם העובדים, כאשר השיטה הכי אפקטיבית לניתוח אירוע היא ניתוח סיכונים במשימה (בשיטה כמו JSA). מומלץ מאוד שניתוח האירועים יהיה שגרתי, ובהובלת מנהלים. אחת לשבוע אחרי הפסקת הקפה אפשר להקדיש 15 דקות לניתוח אירועים, גם אירועים ישנים או מחברות דומות יכולים להיות רלוונטיים. לאורך התהליך, תמיד צריך לזכור שהמטרה היא מניעת תאונות, ע"י חשיבה בטיחותית ולא חיפוש והוקעת אשמים.

מחשבה אחת על “הפקת לקחים מאירועי בטיחות

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s